Category: Strokovni članki

Splošna navodila:

• veliko gibanja, vsaj pol ure dnevno,
• veliko tekočine, najbolje Donat Mg.
• Poskušajte vsakodnevno odvajati ob določeni uri. Največji refleks za odvajanje je pol ure po zajtrku in popoldan okrog 17. ure, tako da lahko izberete čas odvajanja pol ure po zajtrku ali pol ure po popoldanskem obroku.

Vsak dan izvajajte naslednji celotni režim:

• spijte 1-2 litra Donata Mg
• pojejte 2 zrela kivija
• 1 žlico olivnega olja (katerega koli olja) zvečer pred spanjem
• za zajtrk probiotični napitek z dvema žlicama otrobov (že predelanih)
• pri zajtrku lahko dodate 1 žličko marmelade, ki jo skuhate iz enakih delov dateljnov in suhih sliv s sokom limone 1 žlica LEPICOLA (ki uravnava odvajanje blata) dnevno lahko vas napenja

Če omenjena navodila ne bodo zadostna in odvajanje ne bo vsaj vsak drugi dan;

• vzemite dodatno Lactecon 3 x 2 žlici do vsakodnevnega odvajanja
• potem le 2 žlici zvečer,
• nato poskušajte samo z zgornjim režimom.

Ob hujšem zaprtju če ne uspe zgornji režim si lahko v lekarni nabavite MACROBALANS in ga uporabljate po navodilih, nato pa se ravnate po zgornjem režimu.

Če ne uspete odvajati na 3 dni, vzemite še GLICERINSKO SVEČKO ali LECICARBON svečko.

PRIPRAVA NA ENDOSKOPSKE POSEGE PRI BOLNIKIH NA ANTIKOAGULANTNIH ZDRAVILIH IN ANTITROMBOTIKIH

• Bolniki ki jemljejo antitrombotike:
• praviloma jih ne ukinejo pred endsokpskimi posegi
• potrebna je dobra hemostaza po posegu
• vseeno priporočamo da zdravila ne jemljejo en dan pred posegom
• uvedejo zdravilo nazaj odvisno od posega:

samo biopsija lahko vzame naslednji dan

polipektomija z EMR šele čez 24 -72 ur

• Bolniki ki jemljejo kumarinske antikoagulantne preparate:
• Marevan se ukine 5.dni pred posegom
• Naslednji dan po prekinitvi se začne z NMH v terapvtskem odmerku na 24h
• Na dan preiskave se NMH ne aplicira

• Ponovna aplikacija zdravil glede na tveganje krvavitev in tveganja trombembolizmov:
• Ponovna uvedba zdravil odvisno od posega: tveganje oceni endoskopist

samo biopsija in manjše število biopsij do 3: zmerno tveganje za krvavitev

                    polipektomija z EMR: večje tveganje za krvavitev večji polip 2cm, več posegov

• Veliko tveganje za krvavitev in zelo veliko tveganje za trombembolizme: INR 1,3

Marevan 24 ur po posegu

Preventivni odmerki NMH čez 6-12h do

uvedba terapevtskih odmerkov NMH 48-72 ur po posegu in ukinitev ko je INR 2,0-2,5

• Manjše tveganje za krvavitev in zelo veliko tveganje za trombembolizme: INR 1,5

Marevan na dan posega

Terapevtski odmerki NMH 24 ur po posegu do doseganja INR 2,0-2,5

• Veliko tveganje za krvavitve in veliko tveganje za trombembolizme: INR 1,3

Marevan se uveden dan po posegu

Preventivni odmerki NMH čez 6-12 h in ukinitev ko se doseže INR 2,0-2,5

• Manjše tveganje za krvavitve i veliko tveganje za trombembolizme : INR 1,5

Marevan na dan posega

Preventivni odmerki NMH čez 6-12 h in ukinitev ko se doseže INR 2,0-2,5

• Veliko tveganje za krvavitev in zmerno tveganje za embolizme: INR 1,3

Marevan  dan po posegu

• Manjše tveganje za krvavitve in zmerno tveganje za trombembolizme: : INR 1,5

Marevan na dan posega

       Za ambulantne endoskopske posege je preprostejša shema:

1. dni pred posegom se opusti Marevan

Naslednji dan se aplicira terapevtksi odmerek Fraxiparina do posega

Na dan preiskave si ne aplicira Fraxiparina

Marevan  dan po posegu po shemi

Fraxiparin forte v terapvteskem odmerku dan po posegu še 3 dni

• Bolniki ki jemljejo novejša antikoagulantna sredstva

DABIGATREN  in RIVAROKSABAN XARELTO in APIXABAN

• Zadnji odmerek zdravila 1,5 dan – 18h pred posegom
• Ponovna uvedba:

                 samo biopsija:  12-24  ur po posegu ponovni odmerek vzdrževalnega odmerka

                 polipektomija z EMR: 24-48 ur ponovni odmerek vzdrževalnega odmerka

• Osnovna pravila:

1.Od zadnjega odmerka do posega naj preteče vsaj 1-2 dve razpolovni dobi zdravila za zmerna tveganja za krvavitev

2.Od zadnjega odmerka in do posega naj preteče vsaj 4-5 razpolovnih dob pri visokem tveganju za krvavitev

3.Pri ledvičnih bolnikih Xarelto ukinemo 48h pred posegom.

4.Pri kreatininskem očistku manj kot 50 se podaljšajo časi ponovne uvedbe 72-96 h za dabigatren, pri Xareltu pri manjših posegih  uvedemo po 24h  pri večjih posegih po 48h.

1.Korak: TEHTANJE ŽIVIL IN VIZUALIZACIJA

• najprej stehtajte 100 g surove hrane: riž, testenine, krompir, meso

2.Korak: SKUHAJTE 100 G SUROVIH ŽIVIL IN VIZUALIZACIJA

• skuhajte vsako živilo stehtano po 100 g da imate predstavo koliko je 100 g kuhanega živila in koliko 100 g surovega živila
• vizualizacija koliko izgleda 100g kuhanega živila na krožniku ali posodici (zelo pomembno si vizuelno zapomniti količino kuhane hrane ( dajte vedno na isti krožnik in isto skodelico ali po žlicah koliko žlic riža kuhanega je 100 g , da lažje računate)

3.Korak: RAČUNANJE ZAUŽITIH KALORIJ (na okroglo računajte kalorije čisto enostavno):

• 100 gramov beljakovin je 440 kcal
• 100 gr ogljikovih hidratov 400 kcal
• 100 gramov maščob je 900 kcal
• 1 mala žlička sladkorja je 40 kcal
• 1 velika žlica olja je 90 kcal

4. KORAK : VODENJE DNEVNIKA HRANJENJA

• beleženje vsakega zaužitega obroka po urah in gramih
• pisanje dnevnika zaužitih kalorij
• vmes med dogovorjenimi obroki se lahko samo pije

Potrebno se je naučiti rednega hranjenja z razmaki na 3-4 ure kot učimo male otroke, da možgani vmes ne bodo lačni in da ne jemo kar naprej ker se s tem poruši ritem hranjena in da se odvadimo jesti za sproščanje in ob večerih. Ko vodimo dnevnik hranjenja, vidimo kako jemo kakšne so navade in kakšne so razvade. Moramo si prilagoditi obroke in čas hranjenja na svoj urnik dela ki si ga potem priredimo tudi doma.

Primer:

• 8h zajtrk 1 hrenovka in voda ali čaj (160 kcal)
• 11h malica enemon +kapučin (enemon 80kkal + 40 kcal mleko + kapučin 60kcal =180)
• 15h kosilo juha in zrezek (zrezek okrog 200 + 80 olje + 100 juha= 380)
• 18h popoldanska malica ali večerja solata (80 olje + 60 zelenjava= 140)

DANES: 860 kcal
Imejte zvezek ali na telefonu ali na računalniku.
Ob koncu dneva seštejte kalorije.

5. KORAK: SEŠTEVANJE KALORIJ – bolj na enostaven način in le okvirno

TABEL JE NA INTERNETU VELIKO ZA VSEMOGOČA ŽIVILA NAJBOLJŠE SO FITNES SPLETNE STRANI, vendar lahko bolj poenostavimo:

• kos kruha ima 5dkg -50 gramov je 200 kcal vendar ima še jajca in ostalo in pride do 250 kcal prepečenec nima nič manj ker nima vode ostala hranila so enaka,
• jogurt normalno masten 100 g ima 70 kcal ker so maščobe dodane, manj masten samo 45 kcal in sadni celo 90 kcal ali več. V lončkih je več kot 100g tako da pride en jogurt na 120kkal
• samo meso ima okrog 100gramov ali 10 dkg to je 440 kcal dodati je potrebno še žlico olja 80 kcal
• testenine so nekako kot kruh 100g ali 10 dkg je okrog 440kcal
• sadje je zaradi sladkorja precej kalorično najbolj grozdje 100 g tudi 250 kcal
• jabolka okrog 100g ima 80 kcal stehtajte jabolko in si predstavljate velikost od 100g ter približno je potem to 80 kcal tudi ostalo sadje le suho ima še enkrat več kalorij
• siri so zelo mastni 100g ima okrog 800 kcal če so polnomastni
• sokovi imajo ogromno kalorij 100 g ali 1 dcl tudi do 100!
• pivo ima 250 kcal
• dcl vina ima 80 kcal ker se alkohol spremeni v sladkor
• 0,5 dcl žganih pijač ima tudi veliko kalorij od 40-60
• čokolada 100g ima najmanj 660 kcal!! tudi ostala peciva ker imajo maslo sladkor moko orehe jajca
• eno jajce ima okrog 60 kcal
• ostala zelenjava okoli 20 kcal na 100 g razen fižol in kaše okrog 400kcal

Sicer na vseh živilih pišejo kalorije samo za 100g. Približno izračunate tako da si stehtate surova živila in po zgornjih tabelah zapišete približne kalorije.
Stehtate na primer zrezek in izračunate kalorije ter dodate za olje in še za drobtine če je panirano na kos skoraj 100 kcal
Recimo ena palačinka ima skoraj 250 kcal ker je maščoba moka jajci in še nadev ter mleko zato so tudi peciva močno kalorična

6.KORAK: SESTAVLJANJE JEDILNIKA

Sestavite si jedilnik za cel teden, ker potem ni problem kaj jesti in ni tistega praznega poseganja po hrani. Vsak dan morate v naprej vedeti kaj boste jedli naslednji dan.

PRIMER JEDILNIKOV

PON:
zajtrk smuti 1x jabolka in 1x nektarina 100 kcal
malica : enemon +kava 80kcal (če je s kakršnimkoli mlekom tudi ovsenim)
kosilo: piščančja prsa 50 g naravno in riž 50 g 400 kcal
zvečer: juha gosta zelenjavna 100g 200 kcal

SKUPAJ 780 kcal + dodamo 100 skritih kalorij 880 kcal

TOR:
1 jajce trdo kuhano + kava bela 1dcl ( 60+ 40 mleko) 100kcal
sadje večja jabolka ali banana 125 kcal
kosilo testenine 100 g in omaka (400+80 olje+ 30zel) 510 kcal
malica 1 jogurt 70 kcal
večerja juha ali solata 100 kcal
skrite kalorije 100 kcal

SKUPAJ 1005 kcal

SRE:
enemon
jogurt
juha in solata paradižnikov
ajdova kaša

ČET:
mrzla ajdova kaša kot solata 100g
sadni smuti (1 hruška in 1 breskev) + kava
file osliča in solata
juha zelenjavna

PET:
pol hrenovke in čaj
jogurt +kava
100 g lazanje špinačne + solata

SOB:
kos kruha in maslo
1 jabolka in kava
dunajski in solata
juha

NED:
paradižnik in sir na koščke ter malo kruha (taka solata in malo slano)
kos sira in kava
krompir 50 g in pečenka 50g malo solate
krompirjeva juha

Pri jedilnikih glejte da bo tudi beljakovinski obrok ali meso ali riba ali mleko. Najlažje si je juho pustiti za večerjo ker daje obrok občutek sitosti.
Kosilo si vedno razdelite na dva obroka:
Juho posebej, solato in meso posebej ali samo solato in prikuho, meso pa kasneje

V nedeljo si naredite tak jedilnik za ves naslednji teden. Vključite kaše ki se lahko nesejo v službo ali pojedo kot hladne z malo sira zjutraj. Polento pozabljamo, fižol in čičerika sta nasitni živili in imajo sicer več kalorij vendar dobro samostojno živilo

Jejte vse vrstno hrano, sedaj bolj kašasto sicer pa kot ste videli zelo malo kruha in nič sladkarij razen v sadju in mogoče nekaj zrnc oreščkov ali rozin pred menstruacijo.

Sicer lahko košček čokolade, ki ima 40 kcal to pač prištejete in potem ni sadja, mora biti kot obrok ne pa vmes. Ni vmesnih obrokov in ne večernih.

Lahko jeste 4x ali 5 x samo ne več kot 800-1000 kcal!! in ne kot priporočajo 2000 kcal za normalno sedeče delo in naš normalen ritem. Če boste na telovadbi pol ure boste pokurili le okrog 200kcal torej lahko po telovadbi beljakovinski obrok(imajo jih fitnes centri so predragi ima pa tudi naš medex dobre in so v šparu poglejte koliko je kalorij na enem beljakovinskem pripravku ter dodajte še kalorije za mleko)

7. KORAK: TEHTANJE

Vsak dan se zjutraj goli stehtajte in napišite težo v dnevnik na koncu jedilnika za prejšni dan.
Tako boste lahko ugotovili koliko potrebujete za vzdrževanje telesne teže, da se ne boste redili.
Lahko boste uvideli kako malo hrane potrebujete da hujšate
Dobili boste občutek za zaužito količino hrane in kalorije in težo.
Čez dan v telesu zaostaja voda in od ovulacije do menstruacije po navadi teža stoji ne glede kaj delate.
Zato se tehtamo samo ob jutrah. To naj vam pride v navado, da vam teža ne bo odvihrala ali dol ali gor

8.KORAK: GIBANJE

Pričnite vsak dan s hojo vsaj pol ure. Pomembno je VSAK DAN ali pol ure kolesarjenja zunaj ali v sobi.

Najbolje je popoldan ali proti večeru, da ne boste lačni. Hoja ter gibanje dvigne sladkor v krvi , posledično smo manj lačni.
Zapišite v dnevnik minute hoje zraven telesne teže.

S hojo ne boste shujšali, povečali boste pa vstop glukoze v celice, manj se bo izločal inzulin in posledično se zmanjša lakota. Pospešilo se bo delovanje ledvic, tako da je posledično manjše zastajanje vode in tudi boljši pretok skozi jetra kar še izboljša metabolizem.

Kdor se ukvarja s športom se naj ukvarja dalje, vendar je pomembno, da po športu se ne hrani pozno in z ogljikovimi hidrati in da se ne zaužije preveč kalorij kljub šport, samo toliko koliko se porabi in ni vmesnih obrokov.

Povezava med obema boleznima ni popolnoma razjasnjena. Dokazali so da imajo bolniki z astmo dvakrat večje tveganje za refluksno bolezen, kot bolniki ki nimajo astme  in bolnik z astmo v 75% poročajo, da imajo zgago. Predvsem tisti bolniki s težje vodljivo astmo. Zgaga ali pekoč občutek za prsnico je simptom refluksne bolezni, kjer želodčna vsebina zateka nazaj v požiralnik in bolniku povzroča različne simptome. V študijah so potrdili, da simptomi astme  in zdravila za zdravljenje astme poslabšajo simptome refluksne bolezni  in refluksni simptomi  lahko poslabšajo simptome astme. Vendar zdravljenje refluksne bolezni ugodno vpliva tudi na simptome astme.

Predvsem moramo pomisliti na refluksno bolezen kot eden od vzrokov za astmo pri bolnikih:

• ki zbolijo za astmo v odrasli dobi
• pri težko obvladljivi astmi ki ne reagira na konvencionalno terapijo
• kadar se simptomi astme poslabšajo v ležečem položaju, po naporu, po obroku

Kako lahko refluksna bolezen  poslabša simptome astme in kako je lahko  tretji najpogostejši vzrok za kronični kašelj in povzroča faringolaringealni refluks (zatekanje vsebine do grla) za katerega je najbolj tipičen simptom kašelj, hripavost, občutek tujka v grlu?

Sluznica želodca je odporna proti kisli vsebini želodca, med tem ko je sluznica požiralnika,  žrela neodporna, ker je tanjša in drugačne sestave brez zaščitne sluzi ki ščiti celice  sluznice pred kislo vsebino. Z zatekanjem vsebine želodca nazaj v požiralnik pride do okvare površine sluznice, zmanjša se stik med celicami ali se direktno  okvari njihova površina (predvsem pri zatekanju žolča), poveča se propustnost in vdor vodikovih ionov ali žolčnih kislin v globlje plasti, kar povzroča vnetni odgovor in draženje živčnih končičev. Pojavi se bolečina in otekanje sluznice, kasneje propadanje normalnega epitela, ki se zamenja z brazgotino. Brazgotinasto tkivo je manj prožno. Stena požiralnika postane bolj toga in še manj opravlja funkcijo zapiranja prehoda iz požiralnika v želodec in preprečevanja zatekanja želodčne vsebine. Proces se ponavlja, vnetje ne preneha, dodatno se pojavijo motnje krčenja požiralnika in posledično motnje praznjenja požiralnika, kar ima za posledico zastajanja hrane v požiralniku in hkrati zatekanje vsebine vse višje do grla, kar lahko povzroča hripavost, kašelj in poslabšanja astme.  Vendar lahko tudi kašelj poslabša ali povzroči refluks, zatekanje vsebina nazaj iz želodca po požiralniku navzgor. Med kašljanjem naraste pritisk v trebuhu in s tem se poveča potisna moč vsebine nazaj v požiralnik, lahko vse do grla,  kar ponovno poslabša kašelj.

Refluks je torej posledica spremenjenih pritiskov in stalne odprtosti med požiralnikom in želodcem. Ženske smo bolj izpostavljene zaradi nosečnosti, debelost je dodaten samostojni dejavnik tveganja za nastanek refluksa in vseh zapletov. Ležeči bolniki in starejši bolniki, ker imajo oslabljeno steno in slabše praznjenje požiralnika, so zardi stalnega zatekanja nagnjeni k pljučnicam in usodnim zapletom. Majhni otroci še nimajo razvite trebušne prepone in je zatekanje pri njih do sedmega meseca skoraj fiziološko, vendar so nekateri otroci bolj izpostavljeni predvsem nemirni dojenčki, ki jokajo že med hranjenjem in imajo izrazite »kolike«. Tudi nekateri poklici (poklicni pevci, trobentači, športnik…) predstavljajo tveganje za razvoj refluksa in tudi posledično astme. To opazujemo predvsem pri tistih poklicih, kjer se uporablja trebušna prepona in so tlaki med prehodom želodca in požiralnika spremenjeni ter posledično  prehod stalno odprt . Odprt je  lahko tudi tako izrazito , da se del želodca potegne v prsno votlino, kar imenujemo želodčno kilo ali hiatalno hernijo. Po nekaterih študijah bi naj bila želodčna kila prisotna v starejši populaciji v  44% in pri vseh teh je pričakovati, da se bodo pojavili refluksni simptomi zgaga in vračanje vsebine proti grlu ali se bo poslabšala astma, pojavili še drugi simptomi: glavoboli, motnje ritma, otekanje sinusov, kašelj, hripavost…. Kajti vse kar se dogaja na prehodu iz požiralnika v želodec se po enotnem živcu vagusu prenaša v centre in na druge organe. Zato ne redko vidimo, da so nočni napadi visokih dvigov krvnega tlaka in motenj ritma povzročeni zaradi hiatalne hernije in refluksa.

Za sam refluks sta specifična samo dva simptoma; vračanje vsebine želodca v grlo ali celo v usta, ter zgaga pekoč občutek za prsnico. Vendar vemo, da imajo tipične simptome le polovica bolnikov ostali imajo netipične simptome izven požiralnika:

• pekoča bolečina za prsnico (v 50% primerih)
• kronična hripavost, predvsem v jutranjih urah (v 78% primerih)
• bronhialna astma (v 82% primerih)
• kronični laringitis (v 60% primerih)
• občutek tujka v grlu (v 25-30% primerih)
• kronični kašelj predvsem v nočnem času (v 10-25% primerih)
• v redkih primerih tudi: scialoreja, cervikalgija, otalgia, parokszmalni laringospasm,otitis, glavoboli,      spahovanje, bolečina v žlički ter motnje požiranja in spanja, pogosto odkašljevanje, hripavost, občutek tujka in suhosti v žrelu, pogosto odkašljevanje, okvara zobne sklenine

Vsi opisani simptomi niso specifični in so prisotni tudi pri drugih obolenj zato je diagnostika zapletena. Vendar z dobrim opazovanjem in pogovorom lahko v 90% (Belafsky vprašalnik)  postavimo pravilno diagnozo. Vendar klinična slika ne sovpada z endoskopsko sliko. V 75% na gastroskopiji ne vidimo vidnih sprememb na sluznici, bolniki pa imajo težave. Ločimo endoskopsko erozivno refluksno bolezen, kjer na gastroskopiji vidimo razjede na sluznici ali že zaporo ali brazgotinski obroč in drugo obliko neerozivno refluksno bolezen. Pri neenrozivni obliki je sluznica normalnega izgleda, prisotne so lahko motnje gibanja požiralnika, odprt prehod, hiatalna hernija, motnje praznjenja želodca…Nekateri bolniki pridejo na pregled šele potem, ko se je pojavilo zatikanje hrane zaradi kroničnega zoženja prehoda med želodcem in požiralnikom (kardija) ali zaradi hripavosti ali kroničnega kašlja.  Zato so potrebne dodatne preiskave.

Z gastroskopijo potrdimo spremembe na sluznici, ker morajo bolniki z erozivno obliko (z razjedami)  in z zapleti (stenoze, Shatzki oborč, hiatalna hernija,Barettov ezofagitis) jemati stalno terapijo in se kontrolirati z gastroskopijo  na 2-3 leta odvisno od izvida histološkega vzorca sluznice požiralnika. Jemati morajo protonske zaviralce v vzdrževalni dozi, ki jim še kopira simptome.

Bolnikom z neerozivno obliko predpišemo protonske zaviralcec, ki zmanjšujejo tvorbo želodčne kisline za obdobje 3-6 mesecev, ker prej ni pričakovati pozitivnega učinka. Vsaj mesec do 3 mesece  morajo jemati v dvojnem odmerku ali dokler se ne pojavijo stranski učinki. Po šestih mesecih počasi postopno ukinjamo protonske zaviralce in priporočamo dieto ter antacide pred spanjem.

Če se simptomi ponovijo po ukinitvi zaviralcev prej kot v enem mesecu ali v primerih ko ni zaznati kliničnega izboljšanja po šestih mesecih, moramo bolnika napotiti na dodatne preiskave.

S 24 urno ph metrijo merimo kislost v pižirlaniku in lahko dokažemo kisle reflukse in sovpadanje simptomov z refluksi. Impedanca pokaže tudi nekisle reflukse in njihovo povezavo z bolnikovimi simptomi.  Pri sumu na motnje gibanja požiralnika ali pri sumu na ahalazijo, bolezen za katero je značilno slabše odpiranje prehoda med požiralnikom in želodcem  ter posledičnim zastojem hrane in refluksom, bolnika napotimo na manometrijo požiralnika in meritev tlaka na samem prehodu. Pri sumu na hiatalno hernijo in pretirano ukrivljenostjo vratne hrbtenice bolnika napotimo na rentgensko slikanje vratnega dela hrbtenice in na slikanje požiralnika in želodca s kontrastom, ki ga bolnik popije. Vse preiskave so dosegljive v Sloveniji. V tujini opravljajo tudi  48urno ph metrija, ki meri kislost v požiralniku 48 ur, in impedanco z visokimi merilci, ker se meri kisle in nekisle reflukse visoko v požiralniku, kar je pomembno predvsem pri iskanju povezave refluksa in redkih simptomov ter astme. Ti dve metodi sta v uporabi bolj v raziskovalne namene in v specializiranih centrih za funkcionalne motnje prebavil v tujini. V tujini tudi določajo pepsin v slini kot dokaz vračanja želodčne vsebine vendar zaenkrat še ne v vsakodnevni praksi.

Ne smemo pozabiti da obstaja refluksan bolezen s tipičnimi simptomi (zgaga in vračanje vsebine nazaj v požirlanik ali regurgitacija) in refluksna bolezen z netipičnimi simptomi izven požiralnika. Da ločimo  glede na spremembe na sluznici vidne na gastroskopiji dve obliki  erozivno (z rzajedami ) in neerozivno obliko refluksne bolezni . Da ni povezave med bolnikovimim težavami in izgledom sluznice na gastroskopiji.  Ne glede kakšno obliko refluksne bolezni ima posameznik, pri vseh  je najbolj pomembna D I E T A !! Priporočamo hraniti se počasi, dobro žvečiti, da se bo želodec bolje praznil tudi  kozarec vode po obroku. Hrana mora biti lahka nezačinjena, sadje in zelenjava bolj kuhano. Orehi, lešniki, čokolada, mastni obroki dodatno poslabšajo refluks, ker zmanjšujejo pritisk v mišici na prehodu iz želodca v požiralnik. Enak vpliv imajo  tudi nekatera zdravila (teofilin, beta blokerji, nesteroidna protivnetna zdravila…)  alkohol, kava, nikotin, hladna pijača, obilni obroki.

S pravilno prehrano, normalno telesno težo, manjšimi obroki, izogibanju živil, ki povzročajo reflukse si lahko pomagamo sami v več kot 75%. Zelo pomembno je,  da se tega zavedamo v starosti ko postajamo ponovno majhni otroci.  Zavedati se moramo, da je refluksna bolezen  pogosta,  približno 40% odraslih navaja zgago kot vodilni simptom vsaj enkrat na mesec.  V Sloveniji  je prisotna v starosrti od 10 let do 89 leta pri 20,5 % populacije. Pri starejših je še pogostejša in lahko poslabša ostala kronična obolenja tudi astmo.

Če vas v predelu črevesja zvija, tišči, napenja ali zbada, hkrati pa ste enkrat zaprti, drugič imate drisko, potem je nujno, da spremenite svoj način življenja, oziroma predvsem svoj način prehranjevanja. Prav urejena prebava je najpomembnejša za dobro počutje in naše zdravje, pravi Tatjana Puc Kous, dr. med., specialistka interne medicine in gastroenterologinja, ki smo jo vprašali, kako poskrbeti za zdravo prebavo.

Zdravje človeka se kaže v dobri prebavi. Kako poskrbeti zanjo?

Proces prebave opravljajo prebavila, ki zajemajo prebavni trakt od ust do zadnjika, jetra kot našo največjo tovarno in trebušno slinavko. Ker so prebavila naša vstopna vrata za kontakt z zunanjim svetom, je pomembno da so zdrava. To pomeni, da je odpornost celotnega prebavnega trakta dobra, da je obrambna spodobnost zadostna in da ne pride do vdora klic oziroma toksinov v naše telo. Imunski sistem mora biti zadosten, da ne pride do vnetij in do razrasta parazitov in hkrati mora biti zadostna visoko specifična  propustnost za hranila, da bo organizem iz zaužitih hranil absorbiral vse pomembne sestavine. Pomembno je, da ima naše telo dovolj energije, da bo sluznica prebavil dovolj prekrvljena, da bodo obrambni in absorbcijski procesi lahko potekali brez težav. Zato moramo skrbeti za dobro telesno  kondicijo za normalno telesno težo(debelost je stres za telo!) za higieno rok in si obvezno oprati in razkužiti roke pred hranjenjem. Hraniti se moramo pogosteje z manjšimi obroki, da ne obremenjujemo prebavil in ne smemo vnašati dražečih snovi, kot so kava, različni toksini, ki so v alkoholnih pijačah, močna zdravila in poživila. Prav tako se moramo hraniti z raznovrstno hrano, z živili, ki jih naš organizem dobro prenaša in da bomo imeli  dobro odvajanje. Še posebej pa se moramo izogibati najrazličnejšim nemedicinskim dietam, ki prej kot ne, le obremenjujejo naša prebavila.

Hrana ima velik vpliv na sestavo vsebine črevesja. Kaj torej jesti, da bo naša prebava redna in ne bo prihajalo do zaprtja ali driske?

Vaše vprašanje je tipično za današnji čas. Ni pravila pri prebavilih. Vsak posameznik je drugačen in kar velja za vas ne bo veljalo zame. Skupno je, da ugotovimo, kaj je za nas normalen ritem odvajanja in katero živilo nam ne dela težav. Priporočljivo je, da se gibamo  vsak dan tako, da se spotimo, da imamo redne obroke na tri ure, od tega en topel obrok in tudi, da je en obrok sestavljen iz sadja. Če se bomo prehranjevali na takšen način, bo naš gastrokolični refleks najbolj izrazen. Normalno odvajanje je od trikrat na dan do enkrat na tri dni. Seveda je to odvisno od vsakega posameznika glede na dolžino črevesja in od peristaltike, ki je prebavilom lastno gibanje s funkcijo  potiskanja  vsebine navzdol proti danki. Prav tako je odvisno od ščitničnih in spolnih hormonov in seveda od naše fizične kondicije in vnosa hrane ter tekočine.

Katere so najpogostejše težave zaradi neredne prebave oziroma izločanja, manj in bolj resne?

Mislite na prebavo in ne le odvajanje? Prebava je zelo širok pojem, kar sem večkrat poudarila in nemalokrat se v javnosti pojavlja nedoslednost uporabe tega izraza. Prebava je vse od žvečenja hrane do absorpcije v črevesju in razgradnje hranil do izločanja v prebavno cev in nazadnje samo izločanje. Ker se je udomačil izraz prebava bolj za izločanje, bom odgovorila na ta del prebave. Pogoste so predvsem tegobe zaradi razdražljivega črevesja, ki se kaže kot napenjanje in tiščanje, pomnoženi vetrovi in krči. Zaradi tega se pojavijo hemoroidi, prehod skozi črevesje je daljši, zato se lahko absorbira več toksinov, ki obremenjujejo jetra. Prav jetra pa morajo nevtralizirati toksine in jih predelati tako, da se lahko izločajo in s tem porabljajo energijo  in antioksidante. Zaradi počasnega transporta se lažje razvijajo nevarne bakterije, ki uničujejo naše probiotične bakterije. Pogosto zaradi tega pride do disbioze in zmanjšanje odpornosti naših prebavil večje prepustnosti za bakterije in parazite, kar močno zmanjšuje našo odpornost za druge infekcije oziroma vnetja in večjo nagnjenost sepsam.

Kako takšne težave odpravimo, oziroma kako zdravimo najpogostejše težave s prebavo?

Pomembno je da upoštevamo navodila za zdravo prebavo, ki sem jih omenila že prej in poskrbimo za probiotično populacijo naših bakterij. Poskrbeti moramo, da bomo pri črevesnih in drugih vnetjih, ki jih pogosto doživimo na potovanjih, hkrati z antibiotiki jemali tudi probiotike, saj nam antibiotiki uničujejo dobre bakterije. Pomembno je tudi, da uživamo zadostno tekočine, vsaj dva litra dodatno na dan in  se več gibamo. Priporočljive so polurne intenzivne hoje ali druge vadbe na dan, manjši obroki na tri ure, da nas ne bo napenjalo in predvsem, da nismo v stresu, paniki in strahu. Kroničen strah in kroničen ali hud čustven stres so za imunski sistem in predvsem za prebavila najnevarnejši, ker se sproščajo hormoni stresa in močno zmanjšajo odpornost in prekrvitev sluznice črevesja. Zaradi tega imajo nevarne bakterije in virusi prosti vstop in nastanejo razjede.

Katere bolezni se lahko razvijejo iz dolgoročnih težav s prebavo oziroma s črevesjem? Kdaj je nujno, da obiščemo zdravnika?

Težko je odgovoriti, katere vse bolezni se lahko razvijejo iz težav s prebavo, saj je ob tem vedno prisotna tudi genetska prirojena nagnjenost k nekaterim obolenjem. Dedni dejavniki tveganja in dejavniki okolja enako prispevajo k razvoju določenih obolenj. Pogostejše so  razjede želodca in dvanajsternika predvsem zaradi stresa in prekomernega jemanja analgetičnih zdravil. Posledično lahko pride do krvavitev, ki so lahko tudi usodne. Ni dokazano, da bi ob motnjah odvajanja bila tudi večja nagnjenost k malignim obolenjem. Ta so največkrat v povezavi z dieto in načinom življenja ter dednimi dejavniki tveganja.

Pri motnjah odvajanje so pogostejše  funkcionalne motnje od dispepsije, zaprtja, drisk in do razdražljivega  črevesja, ter pogostejši so divertikli na črevesju in posledičnim vnetjem, kar lahko vodi tudi do sepse predvsem pri starejših zanje je takšen razplet lahko tudi usoden.

Kaj svetujete bralcem, kako naj živijo, na kaj naj bodo pozorni, da bo njihova prebava redna, da ne bodo zaprti in tudi ne bodo imeli drugih težav, ki so pogostokrat povezane z neredno prebavo?

Sem že omenila, da je pomembno, da odvajajo za njih normalen ritem od 3-krat do 1-krat dan, oziroma do 1-krat na tri dni. Da se naj izogibajo paniki, strahu, naj razčistijo čustvene stiske in rešujejo težave, da ne bo njihov imunski sistem oslabljen in bo odpornost sluznice prebavil dobra, da ne bo v njihovih prebavilih pet do sedem metrov odprtega prostora, v katerega bodo lahko vdirale bakterije, toksini, virusi in paraziti, ki so tako ali drugače v porastu. Prav tako je zelo pomembna higiena rok rok in živil, da ne vnašamo organizmov neposredno. Pomembno je tudi, da se hranimo počasi, dobro žvečimo in se prehranjujemo z raznoliko in svežo hrano ter imamo sveže pripravljene manjše obroke na tri do štiri ure. Zadnji obrok naj bo vsaj tri ure pred spanjem. Najbolj pomembno pa je to, da zaužijemo toliko kalorij kot jih porabimo, saj bomo le tako lahko ohranjali normalno telesno težo, hkrati imeli normalno prebavo in se zaradi tega tudi dobro počutili.

Preprečimo zaprtje

Zaprtje zaradi nepravilne prehrane ima lahko več vzrokov. Najboljša preventiva je, da se pravilno hranimo, pijemo veliko tekočine in k obrokom dodajamo vlaknine. Če nas surovo sadje in zelenjava preveč napenjata, ju lahko uživamo kuhano . Hrano moramo dobro prežvečiti in imeti redne obroke, da bomo spet pridobili gastrokolični refleks, ki je odvisen od dnevnega ritma posameznika. Pomembno je, da izključimo vsa zdravila, ki lahko vplivajo na peristaltiko, hkrati pa moramo poskrbeti za telesno aktivnost, vsaj pol ure gibanja na dan. Če kljub spremembam ne začnemo odvajati vsaj enkrat na tri dni predlagamo koloskopijo ki je najbolj zanesljiva preiskava za črevesje

Obravnava bolnikov s KVČB v sodobnem zdravljenju zahteva dobro organiziranost in dostopnost gastroenterologov zaradi spremljanja zdravljenja s sodobnimi biološkimi zdravili in zaradi poslabšanji kronično potekajoče črevesne bolezni. S hitrim ukrepanjem, z dobro klinično obravnavo in slikovnimi prikazi ter laboratorijskimi parametri se izognemo hujšim poslabšanj, ki bolniku močno zmanjšajo kvaliteto življenja. S preiskavami potrdimo ali ovržemo zaplete, poslabšanja KVČB ali pridružene druge bolezni. Zato moramo natančno bolnika preiskati in ovrednotiti z laboratorijskimi preiskavami aktivnost vnetja ter spremembe na črevesju. Široko črevo nam je dostopno z endoskopskimi preiskavami, tanko črevo je slikovno mogoče preiskati z rentgenološkimi preiskavami, s kapsulo in ultrazvočno. Pri rentgensko kontrastnih preiskavah tankega črevesja jejunoilegrafiji in pri CT trebuha s kontrastom, bolnike izpostavljamo visokim dozam rentgenskih žarkov in so preiskave težje dostopne ter CT tudi cenovno draga preiskava. Magnetna resonanca črevesja s kontrastom je draga in težko dostopna preiskava sicer brez izpostavljanju RTG žarkom. Preiskava tankega črevesja s kapsulo je možna v treh centrih, vendar še vedno draga in zavod za zdravstveno zavarovanje je ne finančno pokriva, tako da je težje dostopna. Od teh preiskav je najdostopnejša, najcenejša, bolniku najprijaznejša preiskava z ultrazvokom.

Sedaj postaja v Evropi standard za gastroenterološko obravnavo bolnikov s KVČB. Gastroentrolog ima v ambulanti ob sebi dostopen ultrazvok in s tem ob kliničnem pregledu bolnika še funkcionalni pogled v delovanje in morfologijo ozkega črevesja ter ostale spremembe v trebušni votlini. Za to mora imeti dovolj časa za enega bolnika in izkušnje z delom z ultrazvokom. Potrebujemo abdominalni UZ s 5-10 MHz konveksno ali linearano sondo. Na trgu so novejše abdominalne sonde prav za pregledovanje črevesja. Z uporabo ultrazvoka v diagnostiki obolenja črevesja predvsem Crohnove bolezni se je povečala detekcija bolezni in se je skrajšal čas do postavitve diagnoze, predvsem pri otrocih ali pri izolirani obliki samo na tankem črevesju. Tudi druga obolenja, ki imajo zadebeljeno steno črevesja so z ultrazvokom lahko dostopna in jih prej odkrijemo. (limfomi, karcinomi, divertikulitis). Zelo dober pripomoček nam je pri odkrivanju zapletov, fistul, divertikulitisov, abscesov, in subileusa in pokazatelj jasnega dogajanja ob akutnih poslabšanjih. Z predhodnim ultrazvočnim pregledom se lahko izognemo drugim težjim preiskavam ali napotimo bolnika na bolj ciljane preiskave in s tem bolniku prihranimo izpostavljanje RTG žarkom ali težjim endoskopskim preiskavam. Regresije bolezni težko ocenimo, ker so brazgotine in zadebelitve končna sprememba, vendar ocene prekrvavitve in hiperemije, kot znak aktivnega vnetja lahko delno ocenimo z barvno dopler pregledom stene in zadebelitve črevesja. Tako da delno lahko ocenimo tudi vnetno aktivnost vidne spremembe. Veliko nam preiskava pove glede razširjenosti bolezni na takem črevesju in s tem odkrivanje bolnikov, ki so nagnjeni k težjemu poteku bolezni in posledično naši odločitvi o zgodnji izbiri imunomodulatornega zdravila. V literaturi je opisano, da z ultrazvokom so vidne spremembe v 80-90% pri bolnikih s CD in v 50 % pri bolnikih s UC. Visoka senzitivnost uvršča preiskavo na prvo mesto izbora diagnostičnih preiskav za vse bolnike s KVČB in za bolnike pri sumu na KVČB.

Sicer je ultrazvočna preiskava zelo subjektivna ocena, ki pa temelji na dobri izurjenosti gastroenterologa in celotni klinični oceni. Pri pregledu se uporabljajo kriteriji kot pri rentgenoloških preiskavah in pogledamo najprej celotni trebuh, da:

1. izključimo pridružene druge bolezni ter patologijo rodil
2. nato pri pregledu črevesja ocenjujemo:

• zadebelitev stene
• odsotnost peristaltike, patološka peristaltika, razširitev prestenotično
• zožitve in fistule
• konglomerat črevesja kot tumorozna masa
• tekočina v okolici zožitve
• prekrvavitev zadebeljene stene
• možna ocena bezgavk

Preiskava je primerna za pregled ozkega črevesja, za pregled širokega črevesja in ileocekalno, manj primerna je za spremembe v rektumu, perianalnega predela in prikaz fistul. Za te spremembe je MR najbolj specifična preiskava. Najprej si ogledamo celotno črevesje po poteku longitudinalno in transverzalno. Segmente črevesja , kjer se pojavijo spremembe, še dodatno pogledamo v veliki povečavi posamezne detajle stene in sloje stene črevesja. Stena črevesja ne sme presegati 3mm v tankem črevesju in 2 mm v širokem črevesju, razen stena želodca je lahko tudi 5-7mm. Pomembna je tudi ocena peristaltike, ki je lahko odsotna ali torturozna z vračanjem vsebine nazaj po vijugi črevesja kot vidimo po navadi pred zožitvijo ali zarastlino. Včasih že sama patološka peristaltika da slutiti, da je v ozadju sprememba, ki je morda ne vidimo. Za oceno slojev stene je potrebna priprava bolnika, kar rutinsko ne delamo, lahko pa ocenimo prekrvavitev pri zadebeljeni steni. Lahko ločimo jejunem od ileuma, kjer ni videti resic in nagubanosti notranjega sloja, kateri je značilen za jejuneum. Pri ulceroznem kolitisu se normalna haustracija in normalna slika odmevov zraka poruši in črevesna stena je ravna občasno ob akutnem zagonu zadebeljena in precej edematozna. Ob vsakem pregledu je potrebno izključiti prosto tekočino ob vijugah in v mali medenic ter zrak in hipoehogene kolekcije ob črevesni steni, da izključimo abscese ter fistule. Manjše fistule ali penetracije lažje prikažemo z rentgenološkimi preiskavami s kontrastnim CT in MR.

Ko enkrat uporabljamo ultrazvok ob rutinskih preiskavah bolnikov s KVČB, si več ne moremo predstavljati oceno stanja in razširjenosti bolezni samo na podlagi kliničnega pregleda in laboratorijskih preiskav. Bolniki svoje simptome doživljajo zelo subjektivno in tudi o njih poročajo na individualen način, laboratorijski znaki vnetja ne korelirajo s klinično sliko in velikokrat vidimo na ultrazvoku dolge stenoze tankega črevesja, ob zelo mirni klinični sliki. Tak bolnik mora biti pogosteje kontroliran in resneje moramo obravnavati minimalne simptome in čim prej uvesti imunomodulatorna zdravila. Še posebej velja to za otroke. Zato bi morali gastroentrologi, ki se ukvarjajo z bolniki s KVČB imeti posebne ambulante samo za bolnike s KVČB, kjer bi bil ultrazvočni aparat ob bolniku in dovolj časa za obravnavo bolnika, da bi vsebovala tudi ultrazvočni pregled trebuha s črevesjem. Zato je potrebno spremeniti standard v gastroenterologiji in uvesti ambulante za KVČB v slovenski prostor.

PRIMER 1

• ŽENSKA 1960 KM
• Na bioloških zdravilih od 2012 takrat zadnja koloskopija bp
• Crohnova bolezen več kot 20 let izolirano ozko črevo
• Več operacij zaradi stenozantnih procesov
• Še vedno prisotna dolga stenoza na anastomozi
• Magnetna entrografija: širše vijuge TČ levo in stenoza 4cm ter 14 cm…..

PRIMER 2

• MOŠKI 1967 LJ
• Od 2005 KVČB intermediarni tip pankolitis
• Zdravil ne prenaša in veliko starnskih učinkov
• Koloskopija marec 2013 stenoza transverzuma spremembe na preskok lin globoke razjede še v sigmoidalnem delu ter na 18 cm infiltracija izvida še ni
• Čaka na MR enterografijo

PRIMER 3

• MOŠKI 1976 MD
• Chronova bolezen na novo 2011
• KOLOSKOPIJA spremembe in stenoza valvule
• MR enterografija stenoza 10 cm terminalnega ileuma in zožitev na 4-8 mm ter še ena zožitev 5 cm dolga in ekstraintestinalna kolekcija tekočine proti mehurju , ki je potegnjen navzgor
• Za op se ne odloči

PRIMER 4

• ŽENSKA 1965 PD
• Crohnova bolezen TČ od 1978 leta resekcija ileuma in ascendnensa
• Letos poslabšanje koloskopija 2011 anastomoza prehodna posamezne afte v ileumu
• Levkocitoza, makrocitoza CRP bp
• Na uz dilatacija ozke vijuge nad mehurjem do 5 cm in stenoza 7 cm vidan smao stoje. Ob brazgotini še starejša stenoza

Endoskopske preiskave

Po endoskopskih preiskavah, če niste imeli anestezije, lahko zapustite ordinacijo in vozite avtomobil, ter se vključite normalno v delo in vsakodnevne aktivnosti.

Pol ure boste imeli še v ustih zadebeljeno in občutek težjega požiranja, ker smo lokalno omrtvičili grlo med pregledom želodca na gastroksopiji.

Po pol ure lahko uživate hrano in tekočino.

Občasno lahko obstajajo bolečine v grlu še nekaj dni največ do 3 dni, raje takrat uživajte tekočo hrano in uporabljajte Angal lokalno ali žajbljeve table.

Lahko se pojavi glavobol po gastroskopiji zaradi refleksa ob močnem spahovanju ali bolečine v želodcu zaradi napihnjenega zraka pri zelo občutljivih osebah. Lahko trajajo najdlje nekaj ur.

Pregled črevesja

Če ste imeli pregled črevesja, se lahko po preiskavi pojavijo krči zaradi napihnjenega zraka med preiskavo. Trajajo lahko nekaj ur, zato uživajte bolj lahko hrano vsaj še 6 do 12 ur.

Po čiščenju črevesja najbolj prija slana juha, da se izognemo pomanjkanju elektrolitov. Priporočamo, da na dan pregleda ostanete na bolniškem staležu.

Pri bolečinah si lahko pomagate s Spazmolitiki8Spazmex, Buscopan) in pri napihnjenosti z Reglanom, ki vam jih bo predpisal vaš osebni zdravnik ali pokličite v naš center za nadaljne informacije 02 5211 370.

Polipektomija

Po polipektomijah, kjer se med gastroskopijo in koloskopijo odstranijo izrastki v črevesju ali želodcu , je potrebno 24urno počivanje in uživanje samo tekoče hrane, ter še nadaljnih 24 ur priporočamo bolj lahko hrano.

Lahko se pojavi sled svetle krvi dan ali dva.

Če bi se pojavilo krvavo ali črno odvajanje blata, ter v primeru da se je pojavila visoka temperatura, je potrebno na opazovanje na interni ali kirurški oddelek kamor vas lahko napoti osebni zdravnik ali pokličite za informacije v naš center.

Če ste prekinili zaradi endoskopskih posegov jemanje antikoagulantne terpije, jo lahko vzamete zvečer po posegu, če je bila vzeta samo biopsija. V primeru polipektomij vzamete antikoagulantno terpijo šele čez 24 ur ali večjih polipektomij šele čez 72 ur.

Vso ostalo terapijo jemljete kot imate uvedeno pred posegom.

Za dodatna vprašanja pokličite v naš center 02 5211 370 ali se obrnete na svojega zdravnika

Tatjana Puc Kous, dr.med